织密基金监管网共筑医保防护线广东追回基金超12亿

3月31日，广东省医疗保障局举行了2022年广东省医保基金监管集中宣传月活动启动仪式，部署4月份在全省范围开展以“织密基金监管网共筑医保防护线”为主题的医保基金监管集中宣传活动。广东省医疗保障局党组书记、局长肖学在启动仪式上介绍，仅2021年，全省各级共检查定点医药机构4万多家，处理1.4万余家，追回基金超12亿元。

医疗机构常见欺诈骗保行为

广东省医疗保障局党组成员、副局长陈启坚介绍，通过近两年医保基金日常监管、专项治理和飞行检查，以及医保基金专项审计，广东省定点医疗机构存在以下几类违法违规使用医保基金问题：第一类以诱导住院、虚假诊疗、伪造病历、虚构药品耗材进销存凭证等“假病人”“假病情”“假票据”手法明目张胆欺诈骗保。第二类是分解住院、挂床住院、超标准收费、重复收费、串换项目等违规使用医保基金。第三类是违反诊疗规范，过度诊疗、过度检查、分解处方等造成医保基金浪费。

个人常见欺诈骗保行为

一说到个人欺诈骗保，很多人会想到冒用他人医保卡去看病、将本人的医疗卡交由他人冒名使用等，其实还不止这些。陈启坚介绍，涉及个人常见欺诈骗保行为还包括：重复享受医疗保障待遇;利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益;通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金支出。

智能监控、第三方参与监管

据了解，为了守好老百姓的“救命钱”，广东省创新监管方式方法，其中包括智能监控、信用管理，政府购买第三方服务参与医保基金监管。

以智能监控为例，陈启坚介绍，广东省是全国首个全覆盖上线国家医保局医保信息系统的省份。该信息系统中包括智能监控子系统，这个系统拥有比较高的智能水平，广东省正在推进该智能监控系统的应用，等该系统功能进一步完善后，可对全省医保基金的运行使用进行全方位的实时监控。当某家医院医保基金开支出现异常时，该系统则能及时监测到，如果某个地市的医保基金运行出现异常，该系统也能及时发现。

首批社会监督员获聘

启动仪式现场还同时举行了广东省医疗保障基金社会监督员聘书颁发仪式，省医保局向10名省医保基金社会监督员代表颁发了聘书。此次受聘的省医疗保障基金社会监督员为广东省首批，共41名，聘期2年，人员结构涵盖了多个行业和部门。接下来，全省各级医保部门将充分发挥社会监督员的作用，促进社会监督员履职尽责，通过社会监督员了解、收集和反映社会各界对医疗保障工作的意见建议，不断优化和完善医保工作，共同守护好人民群众的每一分“保命钱”。(记者陈辉 )

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